Kétnyelvű (magyar és német) nyomtatvány, adatok mindkét oldalon kézzel kitöltve magyarul ill. németül, lap alján két papírfelzetes pecsét, a magyar oldalon egy aláírás (Májer István), a német oldalon hat!

a papírfelzetes pecsétek köriratai: 1) [ részben olvasható ] „PEST VÁROS... PECSÉTJE” 2) „Ő FELSÉGÉTŐL SZABADALMAZOTT IZR. RENDES FŐ TANODA PESTEN”