Magyar és német nyelvű nyomtatott okirat (polgáreskü szövege német, az okmány nyelve magyar), adatok kézírással, Szepessy Ferenc polgármester és Benkoczy József főjegyző aláírásával, sérült pecséttel; hátoldalon kézírással: „Szolgálati könyv elleni díj meghatározása nélkül Neff Ferencnének kiadható -- Budapest 882.14/8”