Kétnyelvű (magyar és latin) nyomtatott blankettán magyar nyelvű kézírással adatok Jablonitzky Vilma kereszteléséről, az erzsébetvárosi káplán sk. aláírásával, a plébánia körbélyegzőjével; jobb felső sarkában piros ceruzával 3-as sorszám bekeretezve; fejlécen bélyegzővel: „Az 1939: IV t. c. végrehajtása céljára illetékmentes... „; hátoldalán ceruzás feljegyzés: „Bieber szülők”