Háromnyelvű (magyar, német, francia) nyomtatott okmány a magyar királyi belügyminiszter megbízásából Okolicsány(i) Zsigmond aláírásával, a miniszter szárazbélyegzőjével, 1 forintos lebélyegzett okmánybélyeggel; első oldalon magyar nyelvű rubrikák magyar nyelven kézírással kitöltve, második oldalon német és francia nyelvű személyleírási rubrikák két nyelven kitöltve kézírással, és három nyelvű (magyar, német, francia) megjegyzés a teendőkről szerbiai, moldvai és oroszországi beutazások esetén. Jobb szélén a felirat -- MAGYAR KIRÁLYI BELÜGYMINISTERI ÚTLEVÉL -- kettévágva.