Német nyelvű, keretezett nyomtatvány kézírással kitöltve Edmund Kovásy részére, az Útlevélkapitányi hivatal ovális bélyegzőjével, kereten felirat körben négy oldalt: „Von der Stadthauptmannschaft der königl. freistadt Pesth. „ Hátoldalán a pesti cs. kir. helybéli katonai parancsnokság hosszúbélyegzője és körbélyegzője, dátummal, aláírással